نیوروپیتھک درد کے لیے کراس سے منسلک ہائیلورونک ایسڈ کا انجکشن

بعد از آپریشن نیوروپیتھک درد ایک عام مسئلہ ہے، چاہے مریض کی حالت بہترین ہو۔اعصابی چوٹ کے درد کی دیگر اقسام کی طرح، سرجری کے بعد نیوروپیتھک درد کا علاج کرنا مشکل ہوتا ہے اور عام طور پر ضمنی ینالجیسک پر انحصار کرتا ہے، جیسے اینٹی ڈپریسنٹس اور اینٹی کنولسنٹس، اور اعصابی بلاکرز۔میں نے تجارتی طور پر دستیاب کراس لنکڈ ہائیلورونک ایسڈ (Restylane اور Juvéderm) کا استعمال کرتے ہوئے ایک علاج تیار کیا ہے، جو بغیر کسی ضمنی اثرات کے دیرپا، اہم ریلیف فراہم کرتا ہے۔
نیشنل ہاربر، میری لینڈ میں امریکن اکیڈمی آف پین میڈیسن کے 2015 کے سالانہ اجلاس میں نیوروپیتھک درد کے علاج کے لیے پہلی بار کراس سے منسلک ہائیلورونک ایسڈ کا استعمال کیا گیا۔1 34 ماہ کے سابقہ ​​چارٹ کے جائزے میں، 15 نیوروپیتھک درد کے مریضوں (7 خواتین، 8 مرد) اور 22 درد کے سنڈروم کا مطالعہ کیا گیا۔مریضوں کی اوسط عمر 51 سال تھی اور درد کی اوسط مدت 66 ماہ تھی۔علاج سے پہلے اوسط بصری اینالاگ اسکیل (VAS) درد کا سکور 7.5 پوائنٹس (10 میں سے) تھا۔علاج کے بعد، VAS 10 پوائنٹس (1.5 میں سے) تک گر گیا، اور معافی کی اوسط مدت 7.7 ماہ تھی۔
جب سے میں نے اپنے اصل کام کو متعارف کرایا ہے، میں نے 75 ایسے مریضوں کا علاج کیا ہے جن کے درد کے سنڈروم (یعنی پوسٹ ہیرپیٹک نیورلجیا، کارپل ٹنل اور ٹارسل ٹنل سنڈروم، بیلز فالج ٹنائٹس، سردرد وغیرہ)۔کام پر کارروائی کے ممکنہ طریقہ کار کی وجہ سے، میں نے اس علاج کو کراس لنکڈ نیورل میٹرکس اینالجیزیا (XL-NMA) کے طور پر نامزد کیا۔2 میں گریوا ریڑھ کی ہڈی کی سرجری کے بعد مسلسل گردن اور ہاتھ میں درد کے مریض کی کیس رپورٹ فراہم کرتا ہوں۔
Hyaluronic ایسڈ (HA) ایک پروٹیوگلائکن ہے، ایک لکیری اینیونک پولی سیکرائیڈ 3 جو گلوکورونک ایسڈ اور N-acetylglucosamine کی دہرائی جانے والی اکائیوں پر مشتمل ہے۔یہ قدرتی طور پر جلد کے ایکسٹرا سیلولر میٹرکس (ECM) (56%)، 4 کنیکٹیو ٹشو، اپکلا ٹشو اور عصبی بافتوں میں موجود ہوتا ہے۔4,5 صحت مند بافتوں میں، اس کا مالیکیولر وزن 5 سے 10 ملین ڈالٹن (Da)4 ہوتا ہے۔
کراس سے منسلک HA ایک تجارتی کاسمیٹک ہے جو FDA سے منظور شدہ ہے۔یہ Juvéderm6 برانڈز کے تحت فروخت کیا جاتا ہے (Allergan کے ذریعہ تیار کردہ، HA مواد 22-26 mg/mL، مالیکیولر وزن 2.5 ملین ڈالٹن) 6 اور Restylane7 (Galderma کے ذریعہ تیار کردہ)، اور HA مواد 20 mg/ملی لیٹر ہے، مالیکیولر وزن ہے۔ 1 ملین ڈالٹن۔8 اگرچہ HA کی قدرتی غیر کراس لنک والی شکل ایک مائع ہے اور ایک دن کے اندر میٹابولائز ہوجاتی ہے، HA کے مالیکیولر کراس لنکس اس کی انفرادی پولیمر چینز کو جوڑ کر ایک viscoelastic hydrogel بناتا ہے، اس لیے اس کی سروس لائف (6 سے 12 ماہ) اور نمی جذب کرنے کی صلاحیت اپنے وزن سے 1000 گنا پانی جذب کر سکتا ہے۔5
اپریل 2016 میں ایک 60 سالہ شخص ہمارے دفتر میں آیا۔ C3-C4 اور C4-C5 پوسٹریئر سروائیکل ڈیکمپریشن، پوسٹریئر فیوژن، لوکل آٹو ٹرانسپلانٹیشن اور پوسٹریئر سیگمنٹل انٹرنل فکسیشن حاصل کرنے کے بعد، گردن جاری رہی اور ہاتھ میں دو طرفہ درد۔C3، C4، اور C5 پر معیار کے پیچ۔اس کی گردن پر چوٹ اپریل 2015 میں ہوئی تھی، جب وہ کام کے دوران پیچھے کی طرف گرا تھا جب اس نے اپنی گردن کو اپنے سر سے ٹکر ماری تھی اور اس کی گردن میں تھپڑ محسوس ہوا تھا۔
آپریشن کے بعد، اس کا درد اور بے حسی زیادہ سے زیادہ سنگین ہوتی گئی، اور اس کے ہاتھوں اور گردن کے پچھلے حصے میں مسلسل شدید جلن کا درد رہتا تھا (شکل 1)۔اس کی گردن کے موڑنے کے دوران، شدید برقی جھٹکے اس کی گردن اور ریڑھ کی ہڈی سے اس کے اوپری اور نچلے اعضاء تک پھیل گئے۔دائیں جانب لیٹنے پر ہاتھوں کا بے حسی سب سے زیادہ شدید ہوتا ہے۔
کمپیوٹیڈ ٹوموگرافی (CT) مائیلوگرافی اور ریڈیوگرافی (CR) ٹیسٹ کرنے کے بعد، C5-C6 اور C6-C7 پر سروائیکل سیگمنٹل گھاو پائے گئے، جو ہاتھوں میں مسلسل درد اور گردن کے موڑ کے درد کی کبھی کبھار مکینیکل نوعیت کی مدد کریں گے (یعنی، ثانوی نیوروپیتھک اور ریڑھ کی ہڈی میں درد کی حالتیں اور شدید C6-C7 ریڈیکولوپیتھی)۔
مخصوص زخم دو طرفہ اعصاب کی جڑوں اور سامنے والے ریڑھ کی ہڈی کے متعلقہ حصوں کو متاثر کرتے ہیں، بشمول:
ریڑھ کی ہڈی کے سرجن نے مشورہ قبول کیا، لیکن محسوس کیا کہ دوسرے آپریشن کے لیے کچھ بھی نہیں ہے۔
اپریل 2016 کے آخر میں، مریض کے دائیں ہاتھ کو Restylane (0.15 mL) علاج ملا۔انجکشن 20 گیج کی سوئی کے ساتھ ایک بندرگاہ رکھ کر، اور پھر ایک کند نوک کے ساتھ 27 گیج مائکروکینولا (DermaSculpt) ڈال کر کیا جاتا ہے۔مقابلے کے لیے، بائیں ہاتھ کا علاج 2% خالص لڈوکین (2 ملی لیٹر) اور 0.25% خالص بیوپیواکین (4 ملی لیٹر) کے مرکب سے کیا گیا۔فی سائٹ خوراک 1.0 سے 1.5 ملی لیٹر ہے۔(اس عمل سے متعلق مرحلہ وار ہدایات کے لیے سائڈبار دیکھیں۔) 9
کچھ ترامیم کے ساتھ، انجکشن کا طریقہ روایتی اعصابی بلاک جیسا ہے جو کہ درمیانی اعصاب (MN)، النار اعصاب (UN)، اور جسمانی سطح پر سطحی ریڈیل اعصاب (SRN) کی کلائی کی سطح پر ہے۔نسوار خانہ - ہاتھ کا وہ تکونی حصہ جو انگوٹھے اور درمیانی انگلی کے درمیان بنتا ہے۔آپریشن کے چوبیس گھنٹے بعد مریض کو دائیں ہاتھ کی چوتھی اور پانچویں انگلیوں کی ہتھیلیوں میں مسلسل بے حسی محسوس ہوئی لیکن درد نہیں ہوا۔پہلی، دوسری اور تیسری انگلیوں میں زیادہ تر بے حسی ختم ہوگئی، لیکن انگلیوں میں درد اب بھی تھا۔درد کا سکور، 4 سے 5)۔ہاتھ کی پشت پر جلن بالکل ختم ہو گئی ہے۔مجموعی طور پر، اس نے 75٪ کی بہتری محسوس کی۔
4 ماہ میں، مریض نے دیکھا کہ اس کے دائیں ہاتھ میں درد میں اب بھی 75% سے 85% تک بہتری آئی ہے، اور انگلیوں 1 اور 2 کی طرف کی بے حسی قابل برداشت تھی۔کوئی منفی ردعمل یا اثرات نہیں ہیں.نوٹ: بائیں ہاتھ میں مقامی اینستھیزیا سے کوئی بھی راحت آپریشن کے 1 ہفتے بعد حل ہو گئی تھی، اور اس کا درد اس ہاتھ کی بنیادی سطح پر واپس آ گیا تھا۔دلچسپ بات یہ ہے کہ مریض نے دیکھا کہ اگرچہ مقامی بے ہوشی کی دوا کے انجیکشن کے بعد بائیں ہاتھ کے اوپری حصے میں جلتا ہوا درد اور بے حسی کم ہو گئی تھی لیکن اس کی جگہ انتہائی ناخوشگوار اور پریشان کن بے حسی نے لے لی۔
جیسا کہ پہلے ذکر کیا گیا ہے، مریض نے بتایا کہ XL-NMA حاصل کرنے کے بعد، دائیں ہاتھ میں نیوروپیتھک درد میں نمایاں بہتری آئی ہے۔مریض نے اگست 2016 کے آخر میں دوبارہ دورہ کیا، جب اس نے بتایا کہ جولائی 2016 کے آخر میں بہتری کم ہونے لگی۔ اس نے دائیں ہاتھ کے لیے XL-NMA کے ساتھ ساتھ بائیں ہاتھ اور سروائیکل کے لیے XL-NMA علاج کی تجویز پیش کی۔ -بریکیئل ایریا-دو طرفہ، قریبی کندھے، C4 ایریا اور C5-C6 لیول۔
مریض نے اکتوبر 2016 کے وسط میں دوبارہ دورہ کیا۔ اس نے بتایا کہ اگست 2016 میں مداخلت کے بعد، تمام تکلیف دہ علاقوں میں اس کے جلنے والے درد کو برقرار رکھا گیا اور مکمل طور پر راحت ملی۔اس کی بنیادی شکایات ہتھیلی کی سطح اور ہاتھ کے پچھلے حصے پر ہلکا/شدید درد ہے (درد کے مختلف احساسات - کچھ تیز اور کچھ پھیکے ہوتے ہیں، اس میں شامل اعصابی ریشوں پر منحصر ہے) اور کلائی کے گرد جکڑن۔تناؤ اس کی سروائیکل ریڑھ کی ہڈی کی اعصابی جڑوں کو پہنچنے والے نقصان کی وجہ سے تھا، جس میں وہ ریشے شامل تھے جو ہاتھ میں موجود تمام 3 اہم اعصاب (SRN، MN، اور UN) بناتے ہیں۔
مریض نے سروائیکل اسپائن کی گردشی رینج آف موشن (ROM) میں 50% اضافہ دیکھا، اور C5-C6 اور C4 کندھے کے قربت والے علاقے میں سروائیکل اور بازو کے درد میں 50% کمی دیکھی۔انہوں نے دو طرفہ MN اور SRN کے XL-NMA بڑھانے کی تجویز پیش کی- اقوام متحدہ اور گردن کے بریشیل ایریا بغیر علاج کے بہتر رہے۔
جدول 1 عمل کے مجوزہ ملٹی فیکٹوریل میکانزم کا خلاصہ کرتا ہے۔ان کی درجہ بندی وقت کے مختلف ہونے والے اینٹی نوسیپشن کے ساتھ ان کی قربت کے مطابق کی جاتی ہے — انجیکشن کے بعد پہلے 10 منٹ میں سب سے زیادہ براہ راست اثر سے لے کر دیرپا اور طویل ریلیف تک جو کچھ معاملات میں ایک سال یا اس سے زیادہ کا مشاہدہ کیا جاتا ہے۔
CL-HA ایک جسمانی حفاظتی رکاوٹ کے طور پر کام کرتا ہے، ایک کمپارٹمنٹ بناتا ہے، C فائبر اور ریماک بنڈل افرینٹ کے ساتھ ساتھ کسی بھی غیر معمولی نوسیسیپٹیو ایفیپس میں خود بخود سرگرمیوں کی سرگرمی کو کم کرتا ہے۔10 CL-HA کی polyanionic نوعیت کی وجہ سے، اس کے بڑے مالیکیولز (500 MDA سے 100 GDa) اس کے منفی چارج کی شدت کی وجہ سے ایکشن پوٹینشل کو مکمل طور پر ختم کر سکتے ہیں اور کسی بھی سگنل کی ترسیل کو روک سکتے ہیں۔LMW/HMW کی مماثلت کی اصلاح TNFα-حوصلہ افزائی جین 6 پروٹین ریگولیشن ایریا کی سوزش کی طرف لے جاتی ہے۔یہ ایکسٹرا سیلولر نیورل میٹرکس کی سطح پر مدافعتی نیورل کراسسٹالک ڈس آرڈر کو مستحکم اور بحال کرتا ہے، اور بنیادی طور پر ان عوامل کو روکتا ہے جن کے بارے میں خیال کیا جاتا ہے کہ وہ دائمی درد کا باعث بنتے ہیں۔11-14
بنیادی طور پر، ایکسٹرا سیلولر نیورل میٹرکس (ECNM) کی چوٹ یا چوٹ کے بعد، واضح طبی سوزش کا ابتدائی شدید مرحلہ ہوگا، جس کے ساتھ ٹشووں کی سوجن اور Aδ اور C فائبر nociceptors کے فعال ہونے کے ساتھ۔تاہم، ایک بار جب یہ حالت دائمی ہو جاتی ہے، ٹشو کی سوزش اور مدافعتی اعصابی کراسسٹالک مستقل لیکن ذیلی طبی بن جائیں گے۔دائمی پن دوبارہ داخلے اور مثبت فیڈ بیک لوپ کے ذریعے ہو گا، اس طرح سوزش کی حامی، درد سے پہلے کی حالت کو برقرار اور برقرار رکھا جائے گا، اور شفا یابی اور بحالی کے مرحلے میں داخلے کو روکا جائے گا (ٹیبل 2)۔LMW/HMW-HA کی مماثلت کی وجہ سے، یہ خود کو برقرار رکھنے والا ہو سکتا ہے، جو CD44/CD168 (RHAMM) جین کی خرابی کا نتیجہ ہو سکتا ہے۔
اس وقت، CL-HA کا انجکشن LMW/HMW-HA کی مماثلت کو درست کر سکتا ہے اور دوران خون میں خلل پیدا کر سکتا ہے، جس سے انٹرلییوکن (IL)-1β اور TNFα TSG-6 کو سوزش کو کنٹرول کرنے کے لیے آمادہ کر سکتا ہے، LMW- کو ریگولیٹ اور نیچے ریگولیٹ کر کے۔ HA اور CD44۔اس کے بعد یہ ECNM اینٹی سوزش اور ینالجیسک مرحلے میں معمول کی ترقی کی اجازت دیتا ہے، کیونکہ CD44 اور RHAMM (CD168) اب HMW-HA کے ساتھ صحیح طریقے سے بات چیت کرنے کے قابل ہیں۔اس طریقہ کار کو سمجھنے کے لیے، جدول 2 دیکھیں، جو ECNM چوٹ سے وابستہ سائٹوکائن جھرن اور نیورو امیونولوجی کو واضح کرتا ہے۔
خلاصہ طور پر، CL-HA کو HA کی ایک سپر جائنٹ ڈالٹن شکل کے طور پر شمار کیا جا سکتا ہے۔لہذا، اس نے بار بار جسم کی HMW-HA بحالی اور شفا بخش مالیکیولر بائیولوجی کے معیاری افعال کو بڑھایا اور برقرار رکھا ہے، بشمول:
اپنے ساتھیوں کے ساتھ اس کیس رپورٹ پر گفتگو کرتے وقت، مجھ سے اکثر پوچھا جاتا تھا، "لیکن گردن کے زخم سے دور پردیی علاج میں اثر کیسے بدلتا ہے؟"اس صورت میں، ریڑھ کی ہڈی کے حصوں C5-C6 اور C6-C7 (بالترتیب C6 اور C7 اعصابی جڑوں) کی سطح پر ہر CR اور CT myelography کے معلوم گھاووں کی شناخت۔یہ گھاو عصبی جڑ اور ریڑھ کی ہڈی کے پچھلے حصے کو نقصان پہنچاتے ہیں، اس لیے یہ ریڈیل عصبی جڑ اور ریڑھ کی ہڈی (یعنی C5, C6, C7, C8, T1) کے معلوم ذریعہ کا قریبی حصہ ہیں۔اور، یقینا، وہ ہاتھوں کی پشت پر مسلسل جلنے والے درد کی حمایت کریں گے۔تاہم اس کو مزید سمجھنے کے لیے آنے والی آمد کے تصور پر غور کرنا ہوگا۔16
Afferent neuralgia صرف یہ ہے، "...جسم کے حصے میں بیرونی نقصان دہ محرکات (hypoalgesia یا analgesia) میں کمی یا غیر حساسیت کے باوجود، چوٹ کے جسم کے دور دراز حصے میں شدید بے ساختہ درد۔"16 یہ اعصابی نظام، دماغ، ریڑھ کی ہڈی اور پردیی اعصاب سمیت مرکزی اور پردیی دونوں کو پہنچنے والے نقصان کی وجہ سے ہو سکتا ہے۔خیال کیا جاتا ہے کہ افرینٹ اعصاب کی وجہ دماغ کے دائرے سے معلومات کے ضائع ہونے کی وجہ ہے۔مزید خاص طور پر، متعلقہ حسی معلومات میں رکاوٹ ہے جو اسپنوتھلامک ٹریکٹ کے ذریعے پرانتستا تک پہنچتی ہے۔اس بنڈل کے ڈومین میں تھیلامس میں مرتکز درد یا nociceptive ان پٹ کی منتقلی شامل ہے۔اگرچہ درست طریقہ کار کو ابھی تک اچھی طرح سے سمجھا نہیں گیا ہے، لیکن ماڈل ہاتھ میں موجود صورت حال کے لیے بہت موزوں ہے (یعنی، یہ اعصابی جڑیں اور ریڑھ کی ہڈی کے حصے مکمل طور پر ریڈیل اعصاب سے وابستہ نہیں ہیں)۔
لہذا، اسے مریض کے ہاتھ کی پشت پر جلنے والے درد پر لگانے سے، جدول 1 کے طریقہ کار 3 کے مطابق، سائٹوکائن جھرن (ٹیبل 2) کی سوزش والی، پہلے سے خطرناک حالت شروع کرنے کے لیے چوٹ لگنا چاہیے۔یہ متاثرہ اعصابی جڑوں اور ریڑھ کی ہڈی کے حصوں کو ہونے والے جسمانی نقصان سے آئے گا۔تاہم، چونکہ ECNM ایک مسلسل اور پھیلا ہوا نیورو امیون ہستی ہے جو تمام عصبی ڈھانچے کو گھیرے ہوئے ہے (یعنی یہ ایک مکمل ہے)، متاثرہ C6 اور C7 اعصابی جڑوں اور ریڑھ کی ہڈی کے حصوں کے متاثرہ حسی نیورون مسلسل ہیں اور اعضاء کا رابطہ اور نیورو امیون کا رابطہ۔ دونوں ہاتھوں کی پشت.
لہذا، فاصلے میں نقصان بنیادی طور پر فاصلے میں قریبی ECNM کے عجیب اثر کا نتیجہ ہے.15 یہ CD44، CD168 (RHAMM) کو HATΔ کا پتہ لگانے کا سبب بنائے گا، اور IL-1β، IL-6 اور TNFα سوزش والی سائٹوکائنز کو جاری کرے گا، جو مناسب ہونے پر ڈسٹل C فائبرز اور Aδ nociceptors کو فعال اور برقرار رکھتا ہے (ٹیبل 2، #3) .دور دراز کے SRN کے ارد گرد ECNM کے نقصان کے ساتھ، XL-NMA کو اب کامیابی کے ساتھ CL-HA LMW/HMW-HA مماثلت کی اصلاح اور ICAM-1 (CD54) سوزش کے ضابطے (ٹیبل 2، # 3-) حاصل کرنے کے لیے کامیابی سے استعمال کیا جا سکتا ہے۔ #5 سائیکل)۔
اس کے باوجود، محفوظ اور نسبتاً کم ناگوار علاج کے ذریعے شدید اور ضدی علامات سے قابل اعتماد طریقے سے دیرپا ریلیف حاصل کرنا واقعی خوش آئند ہے۔یہ تکنیک عام طور پر انجام دینے میں آسان ہوتی ہے، اور سب سے مشکل پہلو حسی اعصاب، عصبی نیٹ ورکس، اور ہدف کے ارد گرد انجیکشن لگائے جانے والے سبسٹریٹ کی نشاندہی کرنا ہو سکتا ہے۔تاہم، عام طبی مظاہر پر مبنی ٹیکنالوجی کی معیاری کاری کے ساتھ، یہ مشکل نہیں ہے۔